Deri kanserine zemin hazırlayabilen, öncü lezyon olarak tarif edilen çeşitli lezyonlar vardır. Bu lezyonlar, düzenli takip (estetik plastik cerrahi uzmanı veya dermatoloji kontrolü) ve gereğinde ameliyatla çıkarılmayı gerektirir. Bunların başlıcaları şu şekilde sıralanabilir.
Displastik (atipik) nevüs (ben):
Benler doğrudan kanser öncüsü lezyonlar olmamakla birlikte bazıları özellikle kansere dönüşme eğilimi taşıyabilirler. Displastik nevüs toplumda ortalama %10 oranında (%7- 24) görülür (25). Displastik (kelime anlamı olarak bozuk gelişim gösteren anlamında) nevüsler, dermatoskopik inceleme ile özel bir puanlamaya (skorlama) tabi tutularak incelenirler ve şüpheli görünenlerin bölgesel uyuşturma (lokal anestezi) uygulamasıyla alınması önerilir. Özellikle çok sayıda displastik nevüsü olan hastaların seanslar halinde bunları aldırması, aldırmadığı sürece kesinlikle kurcalamalktan kaçınılması, özellikle renk, şekil değişikliği, kanama, kaşıntı gibi bulgular eklendiğinde bekenilmeden alınması önerilir. Displastik nevüslerden melanom türü deri kanseri gelişme sıklığı çok geniş çaplı analizlerde bir nevüs için %1,6, beşten fazla sayıda olduğunda %10,5 gibi yüksek değerlerde bulunmuştur (25). Dolayısıyla melanom riskinizi düşürmek adına displastik nevüse sahipseniz oluşacak yara izini düşünmeksizin lütfen aldırınız.
Bir diğer konu da doğumdan itibaren bulunan konjenital dev (kıllı) nevüs olarak bilinen lezyonlardır. Bir ben doğuştan var ise ve 10cm'den büyük bir boyuta sahipse bu tanıma girmektedir. Doğrudan önceü lezypn sayılmamakla birlikte, 20000 doğumda birden daha az görülen bu benler için yaşam boyu melanom geliştirme riskinin %5-10 arasında olduğuna dair çalışmalar vardır (26). Tek bir nevüsün etrafında yer yer uydu lezyon şeklinde küçük odaklar yer alabilir. Özellikle ilk 10 yaş içerisinde riskin daha yüksek olduğu düşünüldüğünden bu yaştan önce aldırılması önerilir. Benlerde kötü huyluya dönüşüm kriterlerini incelemek için lütfen 'riskinizi belirleyin' sayfamıza gidiniz.
Lökoplaki (Lökoplazi):
Ağız içi örtüde ortaya çıkan lökoplaki, kendiliğinden iyileşmeyen, beyaz plaklardır. Ağız içi örtünün en yaygın kanser öncüsü lezyonudur. %5-25 oranınıda skuamöz hücreli karsinoma dönüşebilir. 50 yaş üzeri kadınlarda bu risk daha fazladır. İilginç bir şekilde sigara içmeyenlerde ortaya çıkanların sigara içenlerdekilere göre kansere dönüşme ihtimali daha yüksektir. Lökoplakiye zem,n hazırladığı düşünülen faktörler içerisinde kronik sigara ve alkol kullanımı, ağız içinde kandida mantar enfeksiyonu (kandidiyazis), AIDS hastalığı ve HPV (siğil) enfeksiyonu, kronik travma (diş protezlerinin sürekli tahrişi) ve yine önemli bir etken olarak ağız bakımının kötü yapılması gelmektedir. Ağız içinde yanak örtüsünde, sert damak, dudaklarda, dilde ve gingivada yerleşmektedir. Dil, ağız tabanı ve yumuşak damak yerleşimlilerde kansere dönüşüm riski daha fazladır. Lökoplaki ile ilgili olarak karışabilen diğer bazı problemler dışlanabilirse, lezyondan biyopsi alınarak tanı kesinleştirilir. Tanının kesinleştirilmesini takiben lökoplakinin histolojik tipine göre zemin hazırlayıcı etkenlerin 3 ay boyunca düzeltilerek takip edilmesi ya da kansere dönüşüm ihtimali yüksek ise lezyonun ameliyat ile çıkarılması temel tedavi yöntemleridir. Çeşitli kemoterapi denemeleri de zaman zaman başarılı sonuç verebilmektedir. Lökoplaki ile karşılaşan hastalarımızın, hayatının ileriki dönemlerinde bu lezyondan bağımsız olarak baş- boyun bölgesi kanseri geliştirme ihtimallerinin daha fazla olduğunu bilmeleri ve düzenli takip yaptırmaları önemlidir (24).
Eritroplaki:
Lökoplakilerle benzer özellikler gösteren, ağız içi örtüde kırmızı renkli lekeler ya da plaklar halinde ortaya çıkan, kırmızı kadifemsi lezyonlardır. Çevredeki pembe renkli mukozadan keskin bir sınırla ayrılmıştır. Ağız içindeki öncü lezyonlar içinde kansere dönüşme riski en yüksek olan lezyonlardır. Toplumda %0.02 ile %0,83 arasında görülür. Sıklıkla 40 yaş üzeri kişilerde görülmektedir. Sigara ve alkol kullanımı oral eritroplaki gelişme riskini artırmaktadır (24). En sık olarak yumuşak damak, ağız tabanı ve yanak iç örtüsünde yerleşmektedir. Tanı genellikle ağız içi örtüde kırmızı, kızarık lekeler yapan durumların dışlanmasıile konulmaktadır. Zemin hazırlayabilen faktörlerin düzenlenmesinden sonra birkaç haftada iyileşmeyen lezyonların ameliyat ile alınması önerilir.
Bowen Hastalığı (Sınırlı- in situ skuamöz hücreli karsinom):
Deri ve mukozalarda görülen skuamöz hücreli karsinom başlangıcıdır. Derinleşerek yayılma potansiyeli taşıyabilir. Klinik olarak deriden kabarık olmayan, infiltre, eritemli, skuamlı, kurutlu, keskin sınırlı plaklar şeklinde görülmektedir. Vücudun herhangi bir yerinde görülebilmesine rağmen, sıklıkla güneş gören yerler olan yüz, kollar, el sırtı, parmaklar ve bayanlarda bacak alt kısımlarında görülmektedir.Bu duruma güneş ışığı maruziyeti, arsenik maruziyeti, iyonizan radyasyon, immünsüpresyon ve çeşitli tiplerde siğil virüsü (HPV) enfeksiyonu gibi çok sayıda faktör suçlanmaktadır. Pigmente, intertriginöz, periungal ve subungal bowen hastalığı gibi değişik klinik varyantları da bulunmaktadır. Bowen hastalığından invaziv SHK'ye ilerleme oranı yaklaşık olarak % 3-5 oranındadır. Bu nedenle tedavide ilk tercih ameliyat ile çıkarılmasıdır. Diğer tedavi seçenekleri arasında kazıma (küretaj), sıvı azot uygulaması (kriyoterapi) yer alır. Ancak tekrarlama ihtimali nedeniyle bu ikincil tedavilerin tercih edilmesi önerilmez.
Queyrat eritroplazisi:
Çoğunlukla 50 yaş ve üzeri sünnetsiz erkeklerde, penis ucu (glans), sünnet derisi (prepusiyum) iç yüzü veya idrar yolu (üretra) ağzında keskin sınırlı, deriden hafif kabarık, kızarık plak şeklinde görülen bir skuamöz hücreli karsinom başlangıcıdır. Lezyonlar 1,5cm'e kadar çapta birden fazla sayıda olabilen, kırmızı ve parlak lezyonlardır. Ağrısızdırlar. Yaklaşık %10 oranında derinleşebilirler (invazif kanser) . Queyrat eritroplazisi için risk faktörleri arasında sünnetsiz olmak, kötü hijyen, tekrarlanan travma (sürtünme), ısı ve genital herpes virüs enfeksiyonlarıdır. Lezyon içinden siğil virüsünün (HPV) değişik tipleri saptanmıştır. Tedavide ilk seçenek Mohs mikrografik cerrahisidir ancak ülkemizde uygulayıcısı bulunmamaktadır. Alternatif olarak ameliyat ile çıkarılması, CO2 lazer vaporizasyon, 5-fluorasil krem, imikimod krem ve sıvı azotla dondurarak dökme (kriyoterapi) uygulanabilmektedir. Klasik ameliyat ile çıkarılması da yeterli tedaviyi sağlar.
Siğilimsi eritroplazi (Epidermodisplazi verrüsiformis, ağaç adam hastalığı):
Nadir görülen, genetik eğilim de gösteren bir hastalıktır. Genellikle çocukluk döneminde ortaya çıkar, siğil enfeksiyonu da eşlik eder (HPV). Lezyonlar tüm vücudu kaplayacak şekilde siğile benzerlik gösterir. Çocuklukta başlayan lezyonlardan ileride skuamöz hücreli karsinom gelişebilir. Hastalığın tanısı konulduğu andan itibaren yoğun bir şekilde
güneşten korunma önlemleri, düzenli takip gerekmektedir. İyi huylu lezyonların tedavisinde ise cerrahi yöntemler, koterizasyon ve sıvı azot ile dondurarak dökme (kriyoterapi) uygulanabilir.
Keratoakantom:
Çoğunlukla güneş gören alanlarda ortaya çıkan, genelde 2cm'i geçmeyen, üzerinde deri uzantısı olarak boynuz şeklinde bir çıkıntısı ve bunun da ortasında bir krateri bulunan, ağrısız lezyonlardır. Tipik görüntüsü sigara izmaritine benzer bir yapıdır. Çoğunlukla sayıca tektir ve yaşlı kişilerde oluşur El içi, ayak tabanı ve mukozalarda oluştukları bugüne kadar bildirilmemiştir. Keratoakantom 6-8 haftada giderek büyüyerek genellikle 6 aydan daha az bir süre içinde de kendiliğinden küçülerek kaybolur. Kaybolmayanlarda İyileşme hafif çökük bir yara iziyle sonlanır. Bazı keratoakantomlar, özellikle dudağın deri ve iç örtü sınırında konumlananlarda, büyüme daha uzun sürebilir, ve büyüklükleri de 5 cm'e kadar çıkabilir. Bunların iyileşmeleri bir yılı geçebilir. Tedaviden sonra da yineleme eğilimi gösteren bu tip lezyonların histolojik olarak skuamöz hücreli karsinomadan ayırmak, klasik keratoakantomlara göre daha zordur. % 2 oranında kendiliğinden iyileşme olmadan deri yıkımı ve büyümeye devam etmektedir. Kendiliğinden iyileşebilmekle birlikte cerrahi tedavi ile en azından histopatolojik tanı elde etmek mümkün olabilmektedir.
Aktinik Keratoz (Solar Keratoz, Senil Keratoz):
Ultraviyole ışınlarının deride yarattığı uzun süreli hasar nedeniyle gelişen, orta ve ileri yaş grubunda açık tenlilerde güneş gören bölgelerde ortaya çıkan lezyonlardır. İnvaziv skuamöz hücreli karsinom gelişme potansiyeli taşıması nedeni ile son zamanlara kadar prekanseröz olarak kabul edilen aktinik keratozların, erken evrede malign intraepidermal neoplazm olarak kabul edilmesi öne sürülmektedir. Ayrıca son dönemlerde aktinik keratoz lezyonlarının üzerinden melanom ve melanom dışı deri kanserlerinin gelişme riskinin arttırdığı da bildirilmektedir. Zemin hazırlayan faktörler içinde uzun süreli güneş ışınlarına maruziyet ve bunun neden olduğu DNA hasarı, X ışınları (radyasyon), kimya sanayi işçiliği, sıcak yanıkları, geniş yara izleri, kseroderma pigmentosum gibi durumlar, bağışıklık sistemini baskılayan ajanlarla tedavi sayılabilir. Aktinik keratozlar sıklıkla yoğun güneş ışığı alan yerleşim yerlerinde, açık tenli bireylerde ve erkeklerde daha sık görülmektedir. Aktinik keratoz gelişimi ile ilişkili olarak mavi gözlü ve açık ten renginde olmak, çilleri bulunmak ve güneşte kolay yanıp, bronzlaşmamak yani Fitzpatrick Tip 1 ve Tip 2 cilt yapısı zemin hazırlayıcı sayılabilir. Siyah ırkta genellikle görülmemektedir. Lezyonlar sıklıkla yüz, saçlı deri, ön kol ve el sırtı gibi güneş gören yerlerde ortaya çıkmaktadır. Özellikle kızarıklık, şişme, derinin dökülmesi ve büyüme gibi bulgular kansere dönüşüm riskinin arttığının habercisidir. Tedavi yaklaşımı olarak yoğun güneş ışığı maruziyetinden kaçınmak ve güneşten koruyucu şapka, giysiler ve yüksek faktörlü güneşten koruyucu ürünler kullanmaları önerilir. En yaygın kullanılan tedavi şekli sıvı azot kriyo terapisidir. Bu tedavi şekli ile genellikle hızlı ve kozmetik açıdan da genellikle kabul edilebilir sonuçlar elde edilmektedir. Diğer bir tedavi seçeneği kazımadır (küretaj). Özellikle az sayıda olan kalın ve hiperkeratozik lezyonlarda kullanılmaktadır ve histolojik örnek sağlayabilme avantajı bulunmaktadır. Çok sayıda lezyonu olan hastalara topikal 5- fluorourasil krem veya orta veya derin peeling uygulanabilir. Diğer tedavi seçenekleri arasında fotodinamik tedavi, imikimod krem, bir ağrı kesici olan diklofenak sodyumun krem versiyonu, topikalkolşisin, dermabrazyon ve lazer ablasyon yer alır. Tümör odağı şüphesi varsa biyopsi sonucuna göre ameliyatla çıkarım da uygulanabilir. Aktinik keratozun dudaklarda ortaya çıkan versiyonu aktinik keilitis olarak bilinir. Bu hastalarda klinik muayenede kanser odağı şüphesi var ise dudağın pembe dış örtüsünün traşlanması (lipshave) ve komşu örtünün bölgeye kaydırılması ameliyatı ile tedavi önerilir.
Kseroderma pigmentozum (xeroderma pigmentosum):
Hücrelerde DNA onarım bozukluğu ile birlikte giden bu hastalık vücut kromozomları aracılığıyla ailesel olarak aktarılır. Deride ultraviyoleye ile hızlı ve aşırı şekilde hasarlanma, erken yaşta ortaya çıkan deri kanserleri ve göz bozuklukları karakterize bir hastalıktır.Hastaların yaklaşık beşte birinde sinir sistemi sorunları da görülmektedir. Toplumda 100.000'de bir oranlarında rastlanır. DNA onarımındaki bozukluk lenfosit isimli bağışıklık hücrelerini de etkileyebilir. O nedenle deri dışı kanser sıklığı da artmıştır. Görüntüde güneş yanıkları ile kendini gösterir. Sonrasında lezyonlarda renk koyulaşır. Deride yer yer incelen alanlar göze çarpar. Yüz, çocukluk yaşlarında yaşlı yüz görünümü kazanır. Gözde ışığa karşı hassasiyet ve göz yaşı artışı en erken bulgudur. Bu bulgular ilerleyerek gözde görme bozukluğuna uzanan sorunlar yaratır. Nörolojik bozukluklar (zeka geriliği, kafatası küçükşlüğü- mikrosefali, denge bozuklukları, sara- epilepsi-, sağırlık görülebilir. En sık görülen tümör keratoakantomdur. Deri kanserleri ortalama 8 yaşından itibaren görülebilir. Melşanom hastaların %5'inde görülebilir. Bağ doku kanserleri (fibrosarkom, anjiyosarkom gibi) de nadir de olsa görülür. Güneş ışığından kesin korunma, A vitamini türevleri (retinoidler) kullanılabilir. Henüz kanserleşmemiş öncü lezyonlar için 5-fluorourasil krem kulanılabilir. Kanseröz lezyonlar ameliyatla çıkarılır. Derinin duyarlılığı nedeniyle ışın tedavisi (radyoterapi) tedavide tercih edilmemektedir.